Anmeldung

Für die Anmeldung zum Eintritt ins Zentrum im Städtli können Sie das Personalienblatt zur Anmeldung herunterladen und ausfüllen, oder Sie verwenden dazu gleich das untenstehende Formular auf der Website.

Unsere Wegleitung für den Eintritt beinhaltet zudem wertvolle Tipps zum Eintritt ins Zentrum im Städtli und soll Ihnen helfen, diesen ohne Probleme durchführen zu können.

Anmeldeformular

    Persönliche Angaben

    Name / lediger Name

    Vorname

    Geburtsdatum

    Telefonnummer

    Strasse

    PLZ / Wohnort

    AHV-Nr.

    Zivilstand

    verheiratetledigverwitwetgeschieden

    Heimatort

    Konfession

    Beruf (ehemals)

    E-Mail

    Gegenwärtiger Aufenthaltsort

    zu Hause (erreichbar an oben genannter Adresse)bei Angehörigenin einem Heimin Spital/Klinikoder..

    Telefonnummer vom Aufenthaltsort (falls nicht zu Hause)

    Ihr Hausarzt

    Name

    Telefon

    Strasse

    PLZ / Ort

    Fax

    E-Mail

    Beistand

    Besteht eine Beistandschaft?

    JaNein

    Wenn ja, durch wen?

    Ihre Krankenkasse

    Name

    Telefon

    Strasse

    PLZ / Ort

    Fax

    E-Mail

    Versicherten-Nr.

    Versicherungsart

    AllgemeinH-PrivatPrivat

    Ihr Eintritt ins Alters- und Pflegeheim

    Gewünschtes Eintrittsdatum

    Eintritt ist konkret vorgesehenAnmeldung ist vorsorglich

    1. Bezugsperson

    Name, Vorname

    Telefon Geschäft

    Telefon Privat

    E-Mail

    Strasse

    PLZ / Ort

    Rechnungsstellung

    Rechnungstellung soll erfolgen an:

    BewohnerIn (Adresse gemäss Angaben oben)AngehörigeBeistandDritte / Bank

    Name

    Vorname

    Strasse

    PLZ / Ort

    Adressliste (bitte geben Sie 1-3 Kontaktpersonen an)

    1. Kontaktperson

    EhepartnerInPartnerInBeistandTochter / SohnBeistand

    Name, Vorname

    Telefon Privat / Geschäft

    Strasse

    Natel

    PLZ / Ort

    E-Mail

    2. Kontaktperson

    EhepartnerInPartnerInBeistandTochter / SohnBeistand

    Name, Vorname

    Telefon Privat / Geschäft

    Strasse

    Natel

    PLZ / Ort

    E-Mail

    3. Kontaktperson

    EhepartnerInPartnerInBeistandTochter / SohnBeistand

    Name, Vorname

    Telefon Privat / Geschäft

    Strasse

    Natel

    PLZ / Ort

    E-Mail

    Persönliche Mitteilungen und/oder Wünsche:

    Diese Seite wird geschützt durch reCAPTCHA, wobei die Google Datenschutz-Bestimmungen und Nutzungsbedingungen gelten.

    Diese Anmeldung hat keinen verbindlichen Charakter und bewirkt keinen Anspruch auf einen Platz im Zentrum im Städtli. Die Geschäftsleitung berücksichtigt Anmeldungen entsprechend der Reihenfolge des Eingangs, der Dringlichkeit sowie den aktuellen Platzverhältnissen im Städtli.

    Die unterzeichnende Person oder eine durch sie beauftragte / bevollmächtigte Person ist sich bewusst, dass sich die Pensions-, Pflegekosten und Zusatzkosten nach der gültigen Taxordnung des Zentrums im Städtli richten. Für den Aufenthalt gilt das Heimreglement.

    Für allfällige Fragen und Anliegen im Zusammenhang mit einem künftigen Aufenthalt bei uns im Städtli stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Besten Dank für Ihr Interesse.