Anmeldung

Für die Anmeldung in unser Alters- und Pflegeheim können Sie das Personalienblatt zur Anmeldung herunterladen und ausfüllen, oder Sie verwenden dazu gleich das untenstehende Formular auf der Website.

Unsere Wegleitung für den Eintritt beinhaltet zudem wertvolle Tipps zum Eintritt ins Alters- und Pflegeheim Städtli und soll Ihnen helfen, diesen ohne Probleme durchführen zu können.

Anmeldeformular

Persönliche Angaben

Name / lediger Name

Vorname

Geburtsdatum

Telefonnummer

Strasse

PLZ / Wohnort

AHV-Nr.

Zivilstand
verheiratetledigverwitwetgeschieden

Heimatort

Konfession

Beruf (ehemals)

E-Mail

Gegenwärtiger Aufenthaltsort
zu Hause (erreichbar an oben genannter Adresse)bei Angehörigenin einem Heimin Spital/Klinikoder..

Telefonnummer vom Aufenthaltsort (falls nicht zu Hause)

Ihr Hausarzt

Name

Telefon

Strasse

PLZ / Ort

Fax

E-Mail

Beistand

Besteht eine Beistandschaft?
JaNein

Wenn ja, durch wen?

Ihre Krankenkasse

Name

Telefon

Strasse

PLZ / Ort

Fax

E-Mail

Versicherten-Nr.

Versicherungsart
AllgemeinH-PrivatPrivat

Ihr Eintritt ins Alters- und Pflegeheim

Gewünschtes Eintrittsdatum

Eintritt ist konkret vorgesehenAnmeldung ist vorsorglich

1. Bezugsperson

Name, Vorname

Telefon Geschäft

Telefon Privat

E-Mail

Strasse

PLZ / Ort

Rechnungsstellung

Rechnungstellung soll erfolgen an..
BewohnerIn (Adresse gemäss Angaben oben)AngehörigeBeistandDritte / Bank

Name

Vorname

Strasse

PLZ / Ort

Adressliste (bitte geben Sie 1-3 Kontaktpersonen an)

1. Kontaktperson
EhepartnerInPartnerInBeistandTochter / SohnBeistand

Name, Vorname

Telefon Privat / Geschäft

Strasse

Natel

PLZ / Ort

E-Mail

2. Kontaktperson
EhepartnerInPartnerInBeistandTochter / SohnBeistand

Name, Vorname

Telefon Privat / Geschäft

Strasse

Natel

PLZ / Ort

E-Mail

3. Kontaktperson
EhepartnerInPartnerInBeistandTochter / SohnBeistand

Name, Vorname

Telefon Privat / Geschäft

Strasse

Natel

PLZ / Ort

E-Mail

Persönliche Mitteilungen und/oder Wünsche:

Diese Anmeldung hat keinen verbindlichen Charakter und bewirkt keinen Anspruch auf einen Platz im Alters- und Pflegeheim Städtli. Die Geschäftsleitung berücksichtigt Anmeldungen entsprechend der Reihenfolge des Eingangs, der Dringlichkeit, sowie den aktuellen Platzverhältnissen im Alters- und Pflegeheim Städtli.

Die unterzeichnende Person oder eine durch sie beauftragte / bevollmächtigte Person ist sich bewusst, dass sich die Pensions-, Pflegekosten und Zusatzkosten nach der gültigen Taxordnung des Alters- und Pflegeheim Städtli richten. Für den Aufenthalt gilt das Heimreglement.

Für allfällige Fragen und Anliegen im Zusammenhang mit einem künftigen Aufenthalt bei uns im Alters- und Pflegeheim Städtli stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Besten Dank für Ihr Interesse.