Anmeldung

Für die Anmeldung in unser Alters- und Pflegeheim können Sie das Personalienblatt zur Anmeldung herunterladen und ausfüllen, oder Sie verwenden dazu gleich das untenstehende Formular auf der Website.

Unsere Wegleitung für den Eintritt beinhaltet zudem wertvolle Tipps zum Eintritt ins Alters- und Pflegeheim Städtli und soll Ihnen helfen, diesen ohne Probleme durchführen zu können.

Anmeldeformular

Familienname
(Bei Ehefrauen und Witwen auch Mädchenname)

Vorname(n)

Geburtsdatum
(Tag, Monat, Jahr)

Geburtsort

Ausgleichskasse

AHV-Nr.

Heimatort

Kanton

Bisherige Adresse
(Strasse, Hausnummer, PLZ/Ort)

Gegenwärtiger Aufenthaltsort
(Eigener Haushalt, Familienangehörige, Heim oder Spital)

Zivilstand

Konfession

Verheiratet mit

Kinder, Angehörige oder andere Vertrauenspersonen
(Name, Adresse, Telefon)

Gesetzlicher Vertreter
(Name, Adresse, Telefon)

Krankenkasse
(Genaue Bezeichnung der Kasse)

Mitglied - Nr.

Sektion

Wer ist Ihr Hausarzt?

Benötigen Sie eine vom Arzt verordnete Diät? Wenn ja, welcher Art?

Haben Sie eine Hilflosenentschädigung angemeldet? Wann?

Beziehen Sie schon Hilflosenentschädigung? Fr./Tag?

Beziehen Sie Ergänzungsleistung?

Zahlen Sie den Pensionspreis des Heimes selbst oder an wen soll die Rechnung gehen?

Haben Sie besondere Wünsche für den Fall schwerer Krankheit oder bei Todesfall? Wenn ja, bitte erläutern.
(z.B. Meldung an Verwandte, Lebensverlängernde Massnahmen, Patientenverfügung, Beerdigungsart, Beerdigungsort, ..)

Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass sämtliche Angaben streng vertraulich behandelt werden.